Makat Fistülü (Anal Fistül) Nedir, Nasıl Tedavi Edilir?

Çizimde tünelin üç parçası görülür. Başladığı yer, anal kanalın içinde dentat çizgi düzeyindeki iç ağızdır; çoğu zaman burada küçük bir anal bez bulunur. Ortadaki bölüm kasların arasından ya da içinden geçen tünelin kendisidir. Deride açıldığı yer ise dış ağızdır; hastanın fark ettiği akıntı ve küçük kabarcık buradan gelir. Bu üç parça birleştiğinde bağırsak içeriğinin ve irinin dışarı yol bulduğu kalıcı bir yol ortaya çıkar.

Tünelin geçtiği çevre de önemlidir. Anal kanalı bir halka gibi saran iç büzücü kas ve dış büzücü kas, dışkıyı ve gazı tutmamızı sağlar; bunların yukarısında levator kası yer alır. Fistül bu kasların arasından ya da içinden geçtiği için tedavi yalnız “tüneli ortadan kaldırmak” değildir; kasları korumak da aynı derecede önemlidir. Hekimin videoda vurguladığı nokta da budur: tedaviyi zorlaştıran en önemli unsurlardan biri, tünelin hangi kasları aştığıdır.

Fistül çoğunlukla bir makat apsesinin sonrasında ortaya çıkar. Apse akut evredir, fistül ise kronik evre olarak düşünülebilir; bu ilişkiyi “neden olur” bölümünde ayrıca anlatıyoruz. Apse konusunda ayrıntı için Makat apsesi tedavisi → sayfasına bakabilirsiniz.

Makat fistülü nadir bir hastalık değildir ve her yaşta görülebilir; erkeklerde daha sık görülür ve en sık genç ve orta yaşlarda ortaya çıkar. Çoğu kişi başlangıçta bunu “yara” ya da “çıban” sanır, kremle ya da pansumanla geçirmeye çalışır. Oysa fistül bir yüzey yarası değil, derinde bir yoldur; bu yüzden dışarıdan kapanıp yeniden açılır. Hemoroid ve çatlakla karıştırılması da sık yaşanır; farkı “fark” bölümünde bir tabloyla gösterdik.

Çizimdeki üç adım bu zinciri gösterir. Önce bez iltihaplanır; sonra irin kas aralarına yayılarak apse oluşturur; apse kendiliğinden patlar ya da cerrahi olarak boşaltılırsa iltihabın çıktığı yol kapanmayabilir ve kanal ile deri arasında bir tünel yani fistül kalabilir. Apse bu zincirin akut evresi, fistül kronik evresidir. Bu yüzden apse geçirmiş birinde akıntı ve tekrarlayan şişlik fistül şüphesi doğurur. Her apse fistülle sonuçlanmaz; ancak hangisinin fistüle dönüşeceğini önceden kestirmek zordur.

Anal bez kaynaklı enfeksiyon dışında başka nedenler de vardır, ancak çok daha seyrektir:

• Crohn hastalığı gibi iltihabi bağırsak hastalıkları; bu kişilerde fistül daha karmaşık ve tekrarlayıcı olabilir
• Makat bölgesine travma, doğum yaralanması ya da önceki makat ameliyatları
• Tüberküloz gibi özel enfeksiyonlar
• Bölgeye radyoterapi uygulanmış olması
• Çok nadiren makat ya da bağırsak tümörleri

Çok sık sorulan bir soru, fistülün hijyen eksikliğinden olup olmadığıdır. Fistül kötü temizlikten kaynaklanmaz; bezin tıkanması bir bireyin yıkanma alışkanlığıyla ilgili değildir. Aynı şekilde fistülün bulaşıcı olduğunu düşünmek de yanlıştır. Bu hastalık bir enfeksiyonun yol açtığı anatomik bir sonuçtur; kişiden kişiye geçmez.

Bağırsak hastalığı öyküsü olan, sık ishali ya da karın ağrısı bulunan veya yeni bir tünel gelişen kişilerde hekim ek tetkik isteyebilir; bu nedenle muayenede bağırsak şikâyetlerinizi mutlaka belirtin.

“Makatta fistül tehlikeli mi?” sorusuna gelince: fistül çoğu zaman yaşamı hemen tehdit eden bir hastalık değildir, ama tedavisiz bırakılması sorun yaratır. Tünel tıkandıkça tekrarlayan apselere, bu apseler de yeni dallara ve daha karmaşık bir tabloya yol açabilir. Apse alevlendiğinde ateş ve şiddetli ağrı gelişir ve acil müdahale gerekebilir. Ayrıca sürekli akıntı ve nemlilik, cilt tahrişi ile günlük yaşam kalitesini düşürür. Bu nedenle “beklemek” çoğu zaman işi zorlaştırır.

“Fistül kanser midir?” sorusu da sık gelir. Makat fistülü kanser değildir. Çok uzun yıllar tedavisiz kalan, değişen ya da sertleşen kronik fistüllerde dokuda değişiklik gelişme ihtimali tıp literatüründe nadir olarak tanımlanmıştır. Bu nedenle uzun süreli, tedaviye yanıt vermeyen ya da görünümü değişen fistülde hekim doku örneği almayı düşünebilir. Çoğu hastada bu söz konusu değildir; amaç korkutmak değil, gecikmemektir.

Bir fistülün iyileşip iyileşmediği nasıl anlaşılır? Akıntının kesilmesi, dış ağızın kapanması ve apsenin tekrarlamaması iyi bir işarettir. Ancak tünel derinde açık kalabileceği için tam kapanma, ameliyat sonrası kontrolle doğrulanır. Fistülü kendi başınıza sıkmak, delmek ya da içine ilaç sürmek de tünelin içindeki enfeksiyonu derinleştirebilir; bunu yapmayın.

Kendiliğinden geçmeyen bir hastalıkta en doğru adım muayene olmaktır. Tabloyu apse ve fistül olarak ayıran ve kardeş sayfa olan Makat apsesi tedavisi → sayfasını da okuyabilirsiniz.

Fistülotomi, tünelin açılması ve yarının içten dışa doğru iyileşmesi esasına dayanır. Tünel kasın küçük bir bölümünden geçen, yüzeysel fistüllerde değerlendirilir. Çizimde solda görüldüğü gibi tünel boyunca doku açılır, yara taban taban kapanır. Dış büzücü kası etkilemeyen tünellerde bu yaklaşım mümkündür; kasın önemli kısmından geçen tünelde ise gaz ve dışkı tutma sorunu doğurabileceği için tercih edilmez.

Seton, tünelin içinden geçirilip makat dışında bağlanan yumuşak bir iptir (çizimde sağda). Kası geçen fistüllerde iki amaçla kullanılabilir: tünelin kapanıp apse yapmasını önleyerek akıntıyı drene etmek ve tüneli kademeli olarak ele almak. Gevşek bırakılan setonda amaç yalnız drenajdır. bazı merkezlerde kullanılan kesici (sıkılan) setonda ise ip zamanla kası kademeli olarak keser; bu genel bir bilgidir ve kası koruma hedefi olan her hastada tercih edilmez. Uzun süre bırakılan gevşek seton ise Crohn hastalığında ve karmaşık fistülde bilinçli bir planın parçası olabilir. Hangisinin gündeme geleceği tünelin yoluna ve kası koruma hedefine göre belirlenir.

Dış kası korumak gereken durumlarda kası koruyan cerrahiler devreye girer. Bunlar arasında iç ağzın kapatılıp tünelin temizlendiği ilerletme flebi, tünelin kas aralığında bağlanıp kesildiği LIFT ve tünelin içine uygulanan yapıştırıcı ya da tıkaç gibi seçenekler sayılabilir. Bu teknikler genel tıbbi literatürde tanımlı seçeneklerdir; hangisinin uygun olduğuna haritalama sonrası karar verilir ve her biri her tünele uymaz.

Lazer de bu seçenekler arasındadır. Hekim videosunda lazerin anal fistül tedavisinde kullanılabildiği söyleniyor. Lazerde tünelin iç yüzeyi ısıyla etkilenir, tünel dışarıdan kesilmeden ele alınır; bu yüzden kasın korunması hedeflenir. Lazer de ameliyathanede, anestezi altında yapılan bir cerrahi işlemdir; farkı tünelin kesilip açılmamasıdır. Hekimin videoda belirttiği gibi lazerde tekrar ihtimali, tüneli açan yöntemlere göre daha yüksek olabilir. Dış kasın korunması gereken fistüllerde ve lazer gibi kası koruyan yöntemlerden sonra ikinci, bazen üçüncü ameliyat gerekebilir; bu fistüle özgü bir gerçektir ve hastaya baştan dürüstçe söylenmelidir. Sonuçlar kişiye ve tünelin türüne göre değişir; muayenede konuşulur.

Karmaşık, tekrarlayan ya da Crohn hastalığına bağlı fistüllerde plan çoğu zaman basamaklıdır: önce apse boşaltılır, ardından seton gibi bir yöntemle akıntı kontrol altına alınır, sonra uygun bir kası koruyan işlem planlanır. Crohn hastalığına bağlı fistülde bağırsak hastalığının ilaç tedavisi bu planın ana parçasıdır ve gastroenteroloji ile birlikte yürütülür. Bu süreç birkaç aylık bir yol olabilir ve sabır gerektirir. Hangi yöntemin size uygun olduğu muayene ve haritalama sonrası, yarar ve risk birlikte tartışılarak belirlenir.

İyileşmenin ilk kuralı yumuşak dışkıdır. Lifli beslenme, bol su ve hekimin önerdiği dışkı yumuşatıcılar yarayı korur. Tuvalette ıkınmamak ve uzun oturmamak önemlidir. Dışkılamadan sonra ve gün içinde ılık su dolu bir leğende oturma banyosu yapmak yarayı temizler, kası gevşetir ve ağrıyı hafifletir. Banyodan sonra bölgeyi sürtmeden, tamponlayarak kurulayın.

Pansuman şeklini hekiminiz anlatır; yara kapanana kadar bir ped ya da gazlı bez kullanmak iç çamaşırının kirlenmesini önler. Yaranın tabandan, içten dışa doğru kapanması gerektiği için üstünün erken kapanıp içinde boşluk kalması istenmez. Seton yerleştirildiyse ipin çekilmemesi, kesilmemesi ve hekimin belirlediği zamanlarda kontrol edilmesi gerekir.

Günlük yaşama, işe ve spora dönüş zamanı yöntemin kapsamına, yaranın büyüklüğüne ve kişinin iyileşme hızına göre değişir. Hafif günlük işlere erken dönülebilir; ağır kaldırma, uzun süre oturma ve kuvvetli egzersiz için hekimin onayını bekleyin. Yara iyileşmesi haftalar sürebilir; geniş yaralarda daha uzun olur.

Kontrol muayeneleri yaranın iyileşmesini, akıntının azalmasını ve büzücü kasın işlevini değerlendirmek için yapılır. Beklenmeyen bir durum, yani artan ağrı, ateş, durmayan kanama, yaradan koku ya da yeniden şişlik olursa kontrol tarihini beklemeden iletişime geçin. Çoğu kişi için kontrol süreci tedavinin ayrılmaz bir parçasıdır.

Makat çatlağı, anal kanalın derisindeki yırtıktır ve dışkılarken cam kesiği gibi şiddetli ağrı yapar. Makat fistülü ise makat çevresindeki yağlı dokuda akıntıya yol açan tünel hastalığıdır; muayenede çatlakta kanalın içinde yırtık, fistülde dış ağız görülür. Hemoroid, kanaldaki damar yastıkçıklarının şişmesidir ve çoğu zaman ağrı yapmadan kanama ya da sarkma ile kendini gösterir. İç hemoroidin derecesi, kanalın içine bakan bir incelemeyle (anoskopi ya da kolonoskopi) ve muayeneyle belirlenir. Hemoroid için ayrıntılı bilgi: Hemoroid tedavisi →.

Makat apsesi ise ateşle büyüyen, ağrılı, kızarık ve sıcak bir şişliktir; içinde irin birikir. Apse fistülün öncüsü olabilir. Aynı bölgede tekrarlayan şişlik ve akıntı fistülü, tek seferlik hızlı büyüyen şişlik apseyi düşündürür. Apse konusunda daha geniş bilgi için Makat apsesi tedavisi → sayfasına bakın.

Bu hastalıklar aynı kişide birlikte de bulunabilir. Örneğin hemoroidi olan birinde ayrıca fistül gelişebilir; bu yüzden “basurum var” diyerek yıllarca kremle geçirmeye çalışmak fistülü geciktirebilir. Doğru ayrım, tedavi planının da doğru kurulması demektir. Ayrım çoğunlukla fizik muayeneyle kolayca yapılır; belirsizlik durumunda görüntüleme ve gerekirse kolonoskopi devreye girer.

Kendi kendinize tanı koymaya çalışmak yerine, akıntı, kanama, ağrı ya da şişlikten hangisi sizi daha çok rahatsız ediyorsa onu muayenede anlatmanız yeterlidir. Aşağıdaki tablo ayrımı özetler; kesin ayrımı hekim yapar.

Fistülde karar muayene ve haritalama sonrası verilir. Bu nedenle bazı kişilerde ilk gelişte muayene ve MR kararı, ikinci aşamada ameliyat planlanabilir; bazen aynı seyahatte bu adımlar ardışık yürütülebilir. Hangisinin uygun olduğu fistülün durumuna ve tablonun aciliyetine göre belirlenir. Apse tablosunda önce boşaltma gerekir.

Gelirken yanınızda ilaç listenizi, önceki ameliyat ve apse raporlarınızı, MR görüntülerinizi (CD ya da dijital) ve varsa bağırsak hastalığı tanınızı gösteren belgeleri getirin. Ameliyat sonrası ilk günlerde dinlenme ve oturma banyosu için uygun bir konaklama düşünün. Kontrol ve sonraki sorularınız için uzaktan iletişim sürer, ancak yara kontrolü yüz yüze yapılmalıdır.