Mide Fıtığı (Hiatal Herni) Nedir, Nasıl Tedavi Edilir?

Kasık ya da göbek fıtığında şişlik deride görülür ve elle hissedilir. Mide fıtığında ise kayan doku göğüs boşluğunun içinde kaldığı için dışarıdan hiçbir şey görünmez ve elle yoklanarak anlaşılmaz. Bu yüzden insanlar yıllarca şikâyetini mide yanması ya da hazımsızlık sanabilir. Mide fıtığı, karın duvarı fıtıklarının bir benzeri sayılsa da belirtileri, tanı yöntemleri ve tedavi seçenekleri farklıdır; genel fıtık cerrahisi bilgisi için sayfasına bakabilirsiniz.

Olağan yapıda, yemek borusunun mideye açıldığı nokta olan GE bileşke (gastroözofageal bileşke) diyaframın altında, karın içinde yer alır. Yemek borusu ile midenin üst kubbesi olan fundus arasında keskin bir açı bulunur; buna His açısı denir ve bir kapak gibi çalışarak mide içeriğinin yukarı kaçmasını engeller. Çizimde soldaki olağan yapı panelinde bileşke diyaframın altındadır ve His açısı dardır. Bu düzen bozulduğunda, yani bileşke ya da fundus göğse çıktığında, reflü bariyeri zayıflar.

Kayan fıtık (tip I) en sık görülen türdür. Bu türde GE bileşke ve midenin üst kısmı diyaframın üstüne kayar; adını, yemek yerken, yatarken ya da ıkınırken göğse çıkıp bazen yerine dönebilmesinden alır. Çizimde ortadaki panelde bileşke diyaframın üstünde görülür ve hiatus genişlemiştir. Kayan fıtıkların çoğu küçüktür ve belirti vermeyebilir; ancak His açısı genişlediği için reflü ile birlikte görülme eğilimi vardır. Kayan fıtığın varlığı tek başına ameliyat nedeni değildir.

Paraözofageal fıtık (tip II) daha seyrek görülür ancak daha dikkatli izlenir. Burada bileşke yerinde, karın içinde kalır; fakat midenin fundus bölümü yemek borusunun yanından hiatustan göğse yuvarlanır. Bu fıtıkta reflü çoğu zaman belirgin olmaz; buna karşılık fıtığın sıkışma ve mide dönmesi (volvulus) gibi acil sorunlara yol açma riski vardır. Hem bileşkenin kaydığı hem de fundusun yanından çıktığı karma görünüm tip III, mide dışındaki organların (kalın bağırsak, dalak gibi) da göğse çıktığı tablo ise tip IV olarak adlandırılır. Hangi türün söz konusu olduğunu endoskopi ve görüntüleme belirler.

Aynı durum için hiatus hernisi ya da yemek borusu aralığı fıtığı gibi adlar da kullanılır; halk arasında diyafram fıtığı da denir, ancak tıpta bu terim daha geniştir ve doğuştan ya da yaralanmaya bağlı diyafram defektlerini de kapsar. Kayan fıtık ise hiatal herninin en sık görülen türüdür. Ameliyatın adı ise genellikle hiatal herni onarımı ya da hiatoplastidir; çoğu zaman buna bir fundoplikasyon (mide üst kısmının yemek borusu çevresine sarılması) eklenir. Hekimin hizmetleri arasında hiatal herni onarımı yer alır; yöntem seçimi her hastada muayene ve tetkiklerden sonra yapılır.

Karın içi basıncı artıran her durum, midenin göğse doğru itilmesine katkıda bulunur. Fazla kilo, özellikle karın çevresinde biriken yağ, karın içi basıncı sürekli yüksek tutar ve mide fıtığı ile reflü arasındaki ilişkiyi güçlendirir. Gebelik de geçici olarak basıncı artırır; birçok kadında yanma gebelikte başlar ve doğumdan sonra azalır. Uzun süreli öksürük (sigara, astım ya da akciğer hastalığı nedeniyle), kronik kabızlık ve her tuvalette ıkınma, ağır kaldırma gibi tekrarlayan zorlanmalar da hiatusu zorlar.

Sigara hem öksürüğü hem de alt yemek borusu büzücüsünün gevşemesini artırarak şikâyeti kötüleştirir. Daha önce karın üst bölgesine yapılmış ameliyatlar, hiatus çevresindeki yapıları değiştirebilir; bazı mide ameliyatlarından sonra fıtık ya da reflü ortaya çıkabilir ya da mevcut olan kötüleşebilir. Göğüs ya da karın bölgesine gelen ciddi darbeler nadiren diyaframda yırtık oluşturur; bu durum yaşa bağlı mide fıtığından farklı değerlendirilir. Kısa yemek borusuna yol açan uzun süreli reflü hasarı da bileşkenin yukarı çekilmesine neden olabilir.

Mide fıtığının varlığı ile belirti şiddeti arasında her zaman bir bağ yoktur. Küçük bir fıtığı olan biri çok rahatsız olabilir, büyük bir fıtığı olan başka biri yıllarca farkında olmayabilir. Yaşam tarzı da belirtileri etkiler: çok yağlı ve baharatlı yemekler, büyük porsiyonlar, çikolata, kahve, gazlı ve asitli içecekler, alkol ve yemekten hemen sonra yatmak reflü atağını tetikler. Bu etkenler fıtığın kendisini oluşturmaz ama yakınmayı artırır, bu yüzden tedavinin ilk basamağında ele alınır.

Fıtık oluşmasında genetik yatkınlık ve bağ dokusu hastalıkları gibi etkenlerin payı da düşünülmektedir; ancak bunlar kişiden kişiye değişir ve muayenede tek tek aranmaz. Neden ne olursa olsun, diyaframdaki açıklığın kendiliğinden daralmadığını bilmek önemlidir. Kilo vermek, sigarayı bırakmak ve öksürük ya da kabızlığı tedavi etmek şikâyeti hafifletir ve fıtığın büyümesini yavaşlatabilir; ama genişlemiş hiatusu eski haline döndürmez.

Bu bariyer tek bir yapıdan oluşmaz; üç parça birlikte çalışır. Birincisi alt yemek borusu büzücüsüdür: yemek borusunun alt ucundaki halka şeklindeki kas, yutkunurken gevşer, geri kalan zamanlarda sıkı kalarak mideden yukarı kaçışı kapatır. İkincisi diyafram krusudur: diyaframın kasları hiatusu çevreler ve nefes alırken büzücüye dışarıdan ek bir sıkıştırma sağlar. Üçüncüsü ise yukarıda anlatılan His açısıdır; yemek borusunun mideye eğik girmesi kapak benzeri bir etki yapar. Çizimdeki "bariyer yerinde" panelinde üçü de aynı hizadadır ve birlikte geri kaçışı önler.

Mide fıtığında bu düzen bozulur. Bileşke göğse çıkınca büzücü krustan ayrılır, diyaframın desteğini kaybeder ve His açısı genişleyip açılır. Böylece bariyerin üç parçası da zayıflar; yemek borusuna asit geri kaçar ve yanma, ekşime başlar. Sağdaki "mide fıtığında reflü" panelinde büzücü yukarıda kalır, krustan ayrılır ve asit yemek borusuna doğru yükselir. Üstelik göğüsteki fıtık kesesi asidi barındıran bir cep gibi çalışır; yutkunma sırasında bu cepten asit boşalır ve yakınma uzar.

Reflünün her zaman fıtığa bağlı olmadığını da bilmek gerekir. Alt yemek borusu büzücüsünün zayıf olması, midenin geç boşalması, fazla kilo, gebelik, sigara ve bazı ilaçlar fıtık olmadan da reflü yapabilir. Bu nedenle tedavi planında önce reflüyü yapan etkenler araştırılır. Fıtık varsa ve ilaçla düzelmeyen reflüye eşlik ediyorsa, onarım ve sargı ameliyatı bariyeri yeniden kurmayı amaçlar. Şikâyeti fıtığa bağlamak için endoskopi ve gerekirse asit ölçümü kullanılır.

Uzun süren kontrolsüz reflü yemek borusunda iltihap, yara ve zamanla darlık yapabilir; bazı kişilerde yemek borusunun alt ucundaki hücrelerin yapısı değişir (Barrett özofagusu). Bu nedenle yıllardır ilaç kullanan ya da ilacı bıraktığında şikâyeti hemen geri dönen kişilerin bir kez endoskopi ile değerlendirilmesi önerilir. Belirtilerin ilaç kullanımına rağmen süren yutma güçlüğü, kilo kaybı ya da kansızlıkla birlikte olması, reflüyü basit bir hazımsızlık olarak görmemek gerektiğini gösterir.

İlaçla kontrol edilebilen ama yaşam boyu ilaç kullanmak istemeyen genç ve orta yaşlı hastalar için de ameliyat konuşulabilir; ancak bu karar tetkiklere dayanmalıdır. Ameliyattan fayda görme olasılığı, reflünün gerçekten asit kaçışından kaynaklandığının gösterilmesine, ilaca verilen yanıta ve yemek borusu kasının çalışmasına bağlıdır. Bu yüzden endoskopi, gerektiğinde manometri ve asit ölçümü olmadan sargı ameliyatı planlanmaz. Tetkikler yapılmadan verilen karar, beklenmedik şikâyetlerin kalmasına yol açabilir.

Paraözofageal fıtık için ölçüt biraz farklıdır. Bu fıtıkta amaç şikâyeti gidermenin yanı sıra sıkışma ve mide dönmesini önlemektir. Belirti veren paraözofageal fıtıkta cerrahi onarım genel olarak önerilir. Hiç belirti vermeyen küçük paraözofageal fıtıkta ise yaş ve yandaş hastalıklar da düşünülerek izlem tercih edilebilir; bu bir hekim-hasta kararıdır ve fıtığın yıllar içinde nasıl davrandığına göre yeniden değerlendirilir. Uluslararası kılavuzlar bu konuda bireysel değerlendirmeyi vurgular.

Ameliyat öncesi hazırlık sonucu doğrudan etkiler. Kilo vermek karın içi basıncı azaltarak onarımın dayanıklılığını artırır; sigara bırakılması akciğer ve doku iyileşmesi açısından yararlıdır; kronik öksürük ve kabızlık tedavi edilmelidir. Kan şekeri, kalp ve akciğer durumu anestezi uzmanıyla birlikte gözden geçirilir. Kan sulandırıcı ilaçlar kullanılıyorsa ne zaman bırakılacağı önceden planlanır. Obezite cerrahisi (mide küçültme) düşünen hastalarda fıtık ve reflü durumu bu karardan önce mutlaka değerlendirilmelidir.

Ameliyatı ertelemenin riski, fıtığın türüne göre değişir. Reflülü kayan fıtıkta bekleme çoğunlukla yaşam kalitesinin düşmesi ve ilaç gereksinimi anlamına gelir; yemek borusu hasarı yoksa acele yoktur. Büyük ve belirti veren fıtıkta bekleme, yaşla birlikte genel durumun zayıflaması ve olası acil ameliyat riski demektir; çünkü acil olarak yapılan onarım planlı olandan daha zor ve riskli olur. Bu yüzden belirti veren büyük fıtık varsa planlı ameliyat zamanı hekimle birlikte konuşulmalıdır.

Ameliyatın ilk bölümünde fıtık kesesi, yani göğse çıkmış periton kılıfı çevre dokulardan dikkatle ayrılır ve mide ile yemek borusu karna indirilir. Yemek borusunun karın içinde yeterli uzunlukta kalması çok önemlidir; kısa kalırsa onarım gerilim altında kalır ve fıtık tekrar edebilir. Sonra diyafram krusunun iki kolu yemek borusunun arkasında ve gerekirse önünde dikişlerle birbirine yaklaştırılır. Çizimdeki krus dikişleri, genişlemiş hiatusu daraltarak yemek borusunun ve midenin göğse tekrar kaymasını önlemek için konulur.

Büyük hiatus defektlerinde dikişin dayanıklılığını artırmak için yama (mesh) kullanılıp kullanılmayacağı tartışmalı bir konudur. Yama, dikişle kapatılmakta zorlanılan geniş açıklıklarda güçlendirme sağlayabilir; ama yemek borusuna sürtünme, yapışma ya da aşınma gibi nadir sorunlar da taşır. Bu nedenle uluslararası kılavuzlar yama kullanımı konusunda kesin bir tek yöntem önermez; karar fıtığın genişliğine, dokunun kalitesine ve cerrahın deneyimine göre verilir. Bazı yaşlı ya da yüksek riskli hastalarda midenin karın duvarına tutturulması (gastropeksi) ek bir güvence olarak seçilebilir.

Fundoplikasyon, reflü bariyerini yeniden oluşturan bölümdür. Midenin üst kısmı olan fundus, yemek borusunun alt ucunun çevresine sarılır ve dikilir; böylece alt yemek borusu büzücüsüne dışarıdan ek bir kapak etkisi kazandırılır. En bilinen yöntem Nissen fundoplikasyondur: fundus yemek borusunu tam çevre olarak (360 derece) sarar. Sağdaki çizimde, onarım sonrası bileşkenin karın içinde kaldığı, krus dikişlerinin hiatusu daralttığı ve fundus sargısının yemek borusunun alt ucunu sardığı görülür. Sol panelde ise onarım öncesi kayan fıtık gösterilmiştir.

Sargının biçimi tek bir kalıba bağlı değildir. Tam sargı en güçlü reflü kontrolünü sağlar ama yutma güçlüğü, gaz şişkinliği ve geğirememe gibi yan etkileri daha olasıdır. Yemek borusunun kasılma gücü zayıf olan hastalarda tam sargı yerine yarım sargı (arkadan ya da önden kısmi sargı) tercih edilebilir; bu yöntemlerde reflü kontrolü biraz daha az, yan etkiler ise genellikle daha azdır. Hangi sargının uygun olduğu manometri sonucuna, fıtığın büyüklüğüne ve şikâyetin türüne göre kararlaştırılır. Paraözofageal fıtık onarımında sargının eklenip eklenmeyeceği de fıtığa ve hastaya göre belirlenir; temel amaç fıtığı onarmaktır.

Hekimin hizmetleri arasında hiatal herni onarımı bulunmaktadır; kullanılan teknik, sargı türü ve yama kararı hastaya göre belirlenir. Yöntemin ayrıntıları muayenede, tetkik sonuçlarınız elinizdeyken konuşulur. Bir yöntemin başka hastada uygulanmış olması, sizin için de en uygunu olduğu anlamına gelmez; bu yüzden internette okuduğunuz teknik adları hekimle konuşarak netleştirmenizi öneririz.

İlk dönemde yutma güçlüğü sık görülür ve çoğu zaman geçicidir. Ameliyat bölgesindeki ödem, yemek borusunun alt ucunu daraltır ve yemek takılır gibi hissedilir. Bu şikâyet genellikle haftalar içinde azalır. Beslenmeyi küçük lokmalara bölmek ve sıvıyla desteklemek yardımcıdır. Şikâyet giderek artıyorsa, hiç sıvı bile geçmiyorsa ya da kusma başlıyorsa kontrole beklemeden başvurmanız gerekir. Yutma güçlüğünün sürmesi durumunda hekim bazı hastalarda endoskopik bir işlemle yemek borusunu genişletmeyi düşünebilir.

Sargı yapılan hastalarda gaz şişkinliği, erken doyma ve geğirmede güçlük beklenen sonuçlardır. Fundoplikasyon, mideden yukarı doğru gaz çıkışını azaltır; bu nedenle ilk aylarda karında şişkinlik ve gaz hissi artabilir. Yavaş yemek, konuşarak yememek, sakız çiğnememek, pipetle içmemek ve gazlı içecekleri bırakmak hava yutmayı azaltır. Bulantı olduğunda kusmaya zorlanmamalıdır; kusma çabası onarıma gerilim yapar, bu yüzden bulantı önleyici ilaç gerekiyorsa mutlaka hekim bilgilendirilmelidir.

Ağır kaldırma ve zorlanma kısıtlaması onarımı korumak için uygulanır. Kısıtlama süresi yönteme, fıtığın büyüklüğüne ve iyileşmeye göre hekim tarafından belirlenir; bu süre boyunca ağır kaldırmaktan, ıkınmaktan ve karın kaslarını zorlayan hareketlerden kaçınılır. Kabızlık ıkınmaya yol açacağı için lifli beslenme, yeterli sıvı ve gerekirse hekimin önereceği yumuşatıcı kullanılır. Öksürük ve hapşırma sırasında karnı yastıkla desteklemek rahatlatır. Hafif yürüyüş ise erken dönemde teşvik edilir.

Yara bakımı için pansuman ve duş talimatına uyulur; kızarıklık, akıntı, ateş, giderek artan karın ağrısı ya da nefes darlığı olursa başvurulmalıdır. Kontrol muayenesinde yutma, reflü yakınması ve yara yeri değerlendirilir; bazı hastalarda ilaç kademeli olarak azaltılır ya da bırakılır. Her hastada ilacın tamamen bırakılabileceği söylenemez; bazı kişilerde ameliyata rağmen zaman zaman yanma kalabilir. Ameliyat sonrası yaşam tarzı alışkanlıkları (kilo kontrolü, sigaradan uzak durma, küçük porsiyonlar) onarımın uzun süre korunmasına yardım eder.

Muayene, yöntem ve ameliyat tarihi mümkünse aynı gelişte konuşulur; böylece yolculuk sayısı azalır. Ameliyattan önce yapılması gereken hazırlıklar (kilo kontrolü, sigaranın bırakılması, öksürük ve kabızlığın tedavisi, kan şekeri düzenlemesi) bulunduğunuz şehirde sürdürülür. Ameliyat gününe yakın dönemde yapılacak tahliller ve değerlendirmeler, size en yakın merkezde tamamlanabilecek şekilde düzenlenir.

Ameliyat sonrası için yara bakımı, beslenme programı, ilaçlar ve kısıtlamalar yazılı olarak verilir. Yaranız ya da yutma ve reflü yakınmalarınız için WhatsApp üzerinden hekimle iletişim kurabilirsiniz. Taburculuktan sonra uzun yolculuğa çıkma zamanı, ameliyatın türüne ve iyileşmeye göre hekim tarafından belirlenir; yolculuğu hekimin iznini almadan planlamayın. Kontrol muayenesi için tekrar gelmeniz gerekip gerekmediği de bu aşamada netleşir.

Acil bir belirti (ani şiddetli ağrı, kusamama, yutamama, kanlı kusma, nefes darlığı) yaşadığınızda bulunduğunuz yerdeki en yakın acil servise başvurmanız ve mide fıtığı ya da ameliyat bilgilerinizi oradaki hekime iletmeniz gerekir; ardından hekiminizle iletişime geçebilirsiniz. Hasta yakınları için de planlama yapılır: taburculuk günü, ilk günlerdeki yardım ihtiyacı ve yolculuk koşulları önceden konuşulursa süreç herkes için daha rahat geçer.